Анальная трещина - Клиника доказательной медицины NEPLACEBO

Анальная трещина

Автор - Дмитриева Юлия Владимировна
21.04.2020


Представить, что такое анальная трещина просто. Название буквальное. Трещина (линейный дефект) возникает в анодерме, покрывающей часть анального канала. В большинстве своём трещины возникают первично в результате запора, диареи, травмы анального канала.

Но есть и особые случаи, когда трещина вторична, то есть является проявлением другого заболевания:
 болезни Крона,
 гранулематозных заболеваний (туберкулёз, саркоидоз),
 злокачественных заболеваний (рак анального канала, лейкемия),
 ЗППП (сифилис, ВИЧ, хламидиоз).
Подобные ситуации отдельный разговор, так как речь будет идти о лечении основного заболевания.

Вернёмся к первичным, самым банальным анальным трещинам. Классическая теория развития трещины звучит так. В момент, когда возникает трещина, появляется и боль. Так же может быть выделение крови, алого цвета. Повторяющаяся и сохраняющаяся после дефекации боль приводит к рефлекторному спазму внутреннего анального сфинктера. Спазм же усиливает интенсивность боли, круг замыкается. Спазмированная мышца сдавливает питающие анодерму сосуды, ухудшая кровоснабжение. Ишемия уменьшает шансы на заживление и постепенно приводит к тому, что трещина превращается из острой в хроническую — её края становятся плотными, рубцовыми, появляется сторожевой бугорок внутри и/или анальная бахромка снаружи. Существует однако гипотеза о том, что первичным звеном в развитии анальной трещины является всё же повышенный тонус внутреннего анального сфинктера, способствующий травме анодермы.

В зависимости от расположения в анальном канале трещина может быть

  • задняя (большинство, до 90% случаев),
  • передняя (более характерна для женщин),
  • одновременно передняя и задняя (редко, 3% случаев),
  • боковая (требует пристального внимания, не вторично ли возникшая она).

В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает проблем. Жалобы достаточно типичны — боль в области заднего прохода, возникающая или усиливающаяся после дефекации, возможно выделение крови после дефекации. Чаще всего во время осмотра врач легко визуализирует трещину. Дополнительные обследования назначаются или в случаях, когда есть подозрения на вторичный характер заболевания, или после проведённого лечения, когда интенсивность болей уменьшается.

Начинают лечение анальной трещины — как острой, так и хронической — с консервативных мер. При правильном подходе у острой анальной трещины отличные шансы на заживление, около 87%. Хроническая анальная трещина заживает хуже, чаще приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Лечение назначают на срок не менее 4 недель, не стоит ожидать, что трещина заживёт раньше. Затем проводят повторный осмотр. Если симптомы сохраняются, терапию продолжают ещё 4 недели. Итак, каких назначений ожидать.

✔Пищевые волокна.
Напомню, что норма потребления пищевых волокон для взрослого младше 50 лет — 25 грамм в сутки для женщин и 38 грамм в сутки для мужчин, старше 50 лет — 21 и 30 грамм в сутки. Увеличение количество пищевых волокон в рационе и достаточное употребление жидкости способствуют нормализации стула.
✔Слабительные.
Важно добиться мягкого стула без натуживания.
✔Тёплые сидячие ванночки (T воды 36-40C).
Считается, что они уменьшают тонус сфинктера, облегчают боли. Хотя доказательства их эффективности слабые, теплые сидячие ванночки входят во все клинические рекомендации по лечению анальных трещин, так как безопасны, улучшают гигиену перианальной области и уменьшают симптомы у некоторых пациентов. Ванночки рекомендуют принимать 10-15 минут, 2-3 раза в день.
✔Топические средства с местными анестетиками.
Могут быть полезны только при соблюдении всех остальных рекомендаций.
✔Топические средства, устраняющие спазм сфинктера.
В РФ не зарегистрировано официнальных, то есть готовых, лекарственных средств подобного рода, но их изготавливают в аптеках с рецептурным отделом.
*Топические нитраты (мазь нитроглицериновая, 0,2-0,4%). Её применение приводит к заживлению до 50% хронических анальных трещин. Неприятный побочный эффект нитроглицериновой мази — головная боль, которая заставляет до 20% пациентов прекратить лечение. Возможна тахифилаксия («привыкание»). Риск рецидива трещины после успешного лечения – около 50%.
*Блокаторы кальциевых каналов (мазь нифедипиновая, 0,2-0,3%, крем дилтиазем 2%). В отличие от нитратов имеют более высокую эффективность (от 65% до 95%) и меньшую частоту побочных эффектов.

Если спустя 8 недель консервативного лечения, анальная трещина сохраняется, то, во-первых, назначают колоноскопию (для исключения болезни Крона), во-вторых, решают в какую сторону двигаться дальше.

Варианты могут быть следующие.
✔Ботулотоксин А (инъекции в сфинктер). Релаксация (расслабление) сфинктера наступает в течение нескольких дней после инъекции и сохраняется около 2-4 месяцев. По данным разных исследований имеет эффективность сопоставимую с топическими нитратами и блокаторами кальциевых каналов или несколько большую. Может быть использован в качестве как первой, так и второй линий лечения. Побочный эффект в небольшом проценте случаев – временная легкая анальная инконтиненция (недержание). Частота рецидивов составляет около 40-50%. В случае рецидива ботулотоксин можно вводить повторно.
✔ Хирургическое лечение.
*Латеральная сфинктеротомия. Считается золотым стандартом лечения хронических анальных трещин, не поддающихся другим видам лечения (эффективна в 95% случаев). Во время операции рассекают часть внутреннего анального сфинктера (до уровня зубчатой линии или до верхушки трещины). Типичное осложнение – анальная инконтиненция. Она встречается по самым оптимистичным оценкам у 8% пациентов, по самым пессимистичным – у 30% пациентов, и в большинстве случаев речь о малых проявлениях — недержании газов и пачканье белья. Отбор пациентов для оперативного вмешательства должен быть тщательным. Оно не подойдет пациентам старше 50 лет, женщинам с несколькими ЕР в анамнезе, особенно если была акушерская травма, пациентам, ранее перенесшим хирургическое вмешательство в аноректальной области.
*Иссечение анальной трещины, перемещенный лоскут. Варианты оперативного лечения для пациентов, которым не рекомендована сфинктеротомия из-за высокого риска развития инконтиненции. Возможна комбинация с введением ботулотоксина для улучшения результатов.
✔Если пациент категорически против инвазивного лечения, то возможно продолжать консервативную терапию: поменять топическое средство (например, сменить нифедипиновую мазь на нитроглицериновую, или наоборот), использовать пероральные формы блокаторов кальциевых каналов (недостаток – системные побочные эффекты).

Вас может заинтересовать

🌡 Вывести из комнаты детей и животных (чтобы не дышали …

У многих людей стул как по часам в одно и …

Заразиться в фонтане? А в озере? А в океане? Возможно …

Папа может, папа может всё, что угодно – помните эту …

Непростая тема про отношение к своему и чужому телу. Несколько …

Открыть чат