Блефарит? Заболевание век? Может быть демодекс? Страшные клещи в веках?

Друзья, сегодня я попробую систематизировать многие проблемы, связанные с веками, чтобы при возникновении у вас вопросов вы могли сразу обратиться к этой статье. Для этого нам придется пройтись и по анатомии, и по классификации, в общем рассказ мой будет в двух актах, поскольку у некоторых СМИ есть определенные условия о структуре статьи и ее виде – я публикую ее как есть. 1. Определение болезни. Причины заболевания. Блефарит – это воспалительное заболевание век, в большинстве случаев носит хронический характер. Для лучшего понимания причин и механизмов попробуем вкратце разобраться с анатомией века. Итак, на изображении мы видим «срез» века в боковой проекции. В случае блефаритов большинство воспалений своим образованием обязаны железам секреции: мейбомиевой железе, которая является видоизмененной сальной железой, и потовым железам, находящимся между ресницами. Мейбомиевые железы нужны для формирования секрета, по своей консистенции в норме он должен быть текучим, прекрасно смешиваясь со слезой позволяет предохранять поверхность от высыхания и травмирования. Когда что-то приводит к нарушению выведения этого секрета – это может быть его повышенная вязкость или нарушение выработки – секрет начинает застаиваться внутри протоков, вызывая зуд, покраснение, дискомфорт, отек. Некоторые виды блефаритов сопряжённые и даже вызваны дерматологическими заболеваниями, такими как себорейный дерматит или розацея, зарегистрированы даже случаи, имитирующие симптоматику серьезных заболеваниях соединительной ткани, например системную красную волчанку (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29634708) Также достоверно известно о том, что блефариты иногда являются предвестниками метаболического синдрома и требуют обращения к эндокринологу (Тайвань, более 50 000 исследуемых https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146760 ) Нередко приходится слышать о том, что причина появления блефарита – проблемы с ЖКТ, нарушения иммунитета, скрытые глистные инвазии, нарушения диеты – и т.д., а в качестве лечения предлагается пить пивные дрожжи, заселять свой организм «добрыми» бактериями и обязательно сдавать иммунограмму у иммунолога, а дальше всячески повышать иммунитет. К счастью, все не так страшно, и зачастую причины не такие глобальные, но, к сожалению, так же часто они не решаемы раз и навсегда. Блефариты в основном двусторонние заболевания, нередко сопровождаются инфекцией, но почти все не являются заразными. 2. Симптомы заболевания Симптомы блефаритов не удивляют своим разнообразием. Зачастую это покраснение век, зуд, шелушение, отечность век, к ним нередко присоединяются симптомы сухости, чувство инородного тела, чувство песка и раздражения в глазах - это все следствие синдрома сухого глаза, который очень часто сопровождает блефариты. Нередко приходится слышать о хроническом конъюнктивите, который предлагают лечить местными антибиотиками. При этом жалобы могут быть следущего рода: пациент просыпается и видит выделения в уголках глаз, его это пугает, он мчится в аптеку, там ему предлагают «сульфацил натрия», «Альбуцид» или что-то подобное. Начав подобное самолечение и не увидев результат, он может испугаться еще сильнее и уже обратиться к офтальмологу, и в дальнейшем его судьба и пути ведения этого состояния зависят от того, как внимательно офтальмолог проведет осмотр и выслушает анамнез. В действительности же белесоватое отделяемое не является «гноем», а всего лишь секретом мейбомиевой железы, которое накопилось за ночь в уголках. Также оно может окутывать ресницы, и даже быть в засохшем состоянии – это не повод паниковать, и уж точно не повод к применению антибиотиков. 3. Патогенез Точный патогенез блефарита неизвестен, но предполагается, что он является многофакторным. Считается, что стафилококковый блефарит связан со стафилококковыми бактериями на поверхности глаз. В одном исследовании глазной флоры у 46% до 51% пациентов с диагнозом стафилококковый блефарит имели положительные результаты для Staphylococcus aureus по сравнению с 8% нормальных пациентов. (Dougherty JM, McCulley JP. Comparative bacteriology of chronic blepharitis. British Journal of Ophthalmology 1984;68(8):524–8.// McCulley JP. Blepharoconjunctivitis. International Ophthalmology Clinics 1984;24(2):65–77.)

Механизм, с помощью которого бактерии вызывают блефарит со всеми неприятными симптомами, не полностью понят и может включать как прямое раздражение от бактериальных токсинов, так и усиленный клеточно-опосредованный иммунитет к S. aureus. (Valenton MJ, Okumoto M. Toxin-producing strains of Staphylococcus epidermidis (albus). Isolates from patients with staphylococcic blepharoconjunctivitis. Archives of Ophthalmology 1973;89(3):186–9.// Ficker L, Ramakrishnan M, Seal D, Wright P. Role of cell-mediated immunity to staphylococci in blepharitis. American Journal of Ophthalmology 1991;111(4):473–9.) Есть предположение, что локальное снижение уровня лизоцима и иммуноглобулина способно породить резистентность бактерией к естественным иммунным барьерам (Bowman RW, Dougherty JM, McCulley JP. Chronic blepharitis and dry eyes. Int Ophthalmol Clin 1987;27:27-35.) Себорейный блефарит характеризуется меньшим проявлением воспаления, чем стафилококковый блефарит, но с более маслянистым или жирным налетом.

Дисфункция мейбомиевых желез (является частным диагнозом, который объединяет «блефарит») характеризуется функциональными аномалиями мейбомиевых желез и измененной секрецией, которая играет важную роль в замедлении испарения слезной пленки и сглаживании слезной пленки для обеспечения четкой оптической поверхности.

Отдельной главой стоит демодекозный блефарит, или заболевание век, вызванное клещами рода demodex. Предположительно, отходы жизнедеятельности приводят к замедлению выведения секрета или блокированию его вовсе. До последнего не совсем ясно, каков конкретный механизм воздействия этих клещей. Ведь с одинаковой частотой мы встречаем этого паразита и его неполовозрелых особей у здоровых людей, без симптомов. (Kemal M, Sumer Z, Toker MI, et al. The prevalence of Demodex folliculorum in blepharitis patients and the normal population. Ophthalmic Epidemiol 2005;12:287-90) Патогенетически истребление самих клещей хоть и является логически верным путем, не приводит к избавлению от демодекозного блефарита. К тому же, в нашей стране не существует зарегистрированных и разрешенных препаратов, будь то мазь, или капли, разрешенные к применению в области глаз, которые бы вызывали гибель или нарушения жизнедеятельности клещей демодекс.

Классификация и стадии развития заболевания В нашей стране принята классификация на передний и задний блефарит. • Передний блефарит чаще всего характеризует вовлечение в процесс ресниц, фолликул вокруг ресниц и переднего края. • Задний блефарит зачастую затрагивает более глубокие структуры, например, протоки мейбомиевых желез. Передний блефарит также бывает стафилококковый и себорейный, по характеру течения хронический и острый. Как уже упоминалось, в патогенезе в подавляющем большинстве случаев передний блефарит ассоциирован с бактериальной инфекцией, в случае с себорейный блефаритом виной всему чешуйки ороговевшей ткани головы или бровей, также возможна комбинация этих двух факторов. Намного реже в числе всех блефаритов - аллергические блефариты, и чаще всего они являются следствием аллергических конъюнктивитов или поражения паразитами типа демодекс. Осложнения Попробуем разобрать наиболее часто встречающиеся осложнения блефаритов от менее опасных к более: • Синдром сухого глаза. Пожалуй, это верный и самый частый спутник почти всех блефаритов. Происходит это потому, что какой бы блефарит ни возник у пациента, так или иначе будет страдать поверхность века, обращенная к конъюнктиве. Она будет воспаленной, отекшей, возможно, не очень ровной ввиду воспаления, эти нарушения конгруэнтности будут приводить к быстрому разрыву слезной пленки, а чаще всего они просто не будут давать ей формироваться. В местах разрыва конъюнктива, а что важнее – роговица, будет испытывать повышенное трение, даже при таком банальном акте, как моргание. В результате микроповреждений поверхности пациенты часто отмечают такие жалобы, как слезотечение, светобоязнь, дискомфорт, ощущение песка и жжения в глазах. Конечно же, если взять во внимание задний блефарит, а именно дисфункцию мейбомиевой железы, которая и производит этот «смазывающий» секрет, даже без деформации век и нарушения конгруэнтности все равно. При недостатке секрета или неправильном составе слезная пленка образуется непрочная, быстро возникает разрыв слезной пленки и, как следствие, в месте разрыва высыхает поверхность, при моргании опять же микротравмирование и слезотечение, чувство инородного тела, светобоязнь. • Эпифора - клиническое проявление, в ходе которого мы можем наблюдать у пациента «слезотечение через край». Многие коллеги наверняка не будут согласны со мной в том, что эти заболевания можно связать прямо, однако, мне доводилось встречать эти связки неоднократно. Такую последовательность и закономерность отмечаю не я один. У 45% пациентов, страдавших хроническим блефаритом, обнаружили стеноз слезной точки (Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiology and associated findings. Am J Ophthalmol. 2003;136:1079–84.) Некоторые гистологические данные свидетельствуют о том, что уменьшение бокаловидных клеток, увеличение макрофагов и других воспалительных клеток приводит к стенозу на протяжении от слезной точки до ампулы слезного канала. • Гордеолум, или ячмень – воспаление в области фолликула, чаще всего наружнего. В подавляющем большинстве возникает из условно-патогенной флоры, в норме находящейся на поверхности кожных покровов. • Халязион – это медленно прогрессирующее образование внутри века, характеризующееся отеком и закупоркой мейбомиевых желез. Очень часто их путают с халязионом, в силу того, что оба приводят к воспалению (или являются следствием воспаления), отеку, покраснению. Диагностика: В ходе осмотра за щелевой лампой доктор может увидеть характерные признаки для блефарита, но специфических тестов не существует. Невозможно сдать какой-либо из анализов и получить ответ, блефарит ли это. По косвенным признакам можно установить снижение осмолярности слезной жидкости, это будет следствием синдрома сухого глаза, и, как мы помним, он является частым сопровождением блефаритов. В ходе микроскопического исследования ресниц можно выявить поражение клещом demodex. В остальном, что касается диагностики, доктор опирается на клинические признаки, анамнез и данные осмотра. Слева направо: себорейный блефарит, стафилококковый блефарит, дисфункция мейбомиевых желез. Лечение • Антибиотики местно – для передних блефаритов актуальны, пациенты могут использовать мазевые формы или формы глазных капель. К сожалению, некоторые пацеинты нуждаются в хронической терапии. Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005556. • Антибиотики системно (внутрь) – есть данные о том, что препараты из группы тетрациклинов и макролидов эффективны в отношении дисфункции мейбомиевой железы. Их действие основано не на прямой борьбе с микроорганизмами, а на противовоспалительной активности и возможности регулировать липидный обмен. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050-64. • Глюкокортикостероиды местно – короткие курсы местной терапии стероидами показаны для облегчения симптомов в комбинации со специфическими антибиотикам, например комбинация тобрамицин/дексаметазон – особенно выигрышна ввиду липидостабилизирующих свойств первого препарата из связки. Есть единичные ретроспективные исследования, доказывающие эффективность 0,05% циклоспорина, но эти факты требуют более полного изучения. • Слезозаместительная терапия – поскольку большинство пацеинтов с блефаритом имеют проблемы, связанные с быстром разрывом слезной пленки, что в свою очередь может быть неприятно как и самим синдромом сухого глаза, так и усилением самого блефарита, ввиду избыточного трения века о не достаточно увлажненную поверхность конъюнктивы. • Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, согласно рекомендации The international workshop on meibomian gland dysfunction - их употребление может уменьшить частоту и выраженность дисфункции мейбомиевой железы. • LipiFlow - это патентованная система, оказывающая пульсирующее и согревающее действие на веки, распространяется на территории США. Ее эффектиновность доказана Lane SS, DuBiner HB, Epstein RJ, et al. A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction.Cornea. 2012;31(4): 396–404., но своим русскоязычным пациентам я рекомендую процедуру чуть более сложную, чем просто подержать «волшебный прибор» у века, но зато куда более бюджетную. Об этом в разделе «профилактика» • Интрадуктальное зондирование мейбомиевой железы – медицинская процедура, которая крайне редко встречается на территории России. Имеет высокую эффективность ввиду устранения первопричины Maskin SL. Intraductal meibomian gland probing relieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010;29:1145-52. 5. Прогноз. Профилактика Первым шагом в лечении пациентов с блефаритом является гигиена век, которая включает в себя теплые компрессы, массаж век. 1. Возьмите мягкий косметический диск, намочите его теплой, даже слегка горячей (но не обжигающей) кипяченой водой, приложите ватные диски к сомкнутым векам, подержите ватные диски на поверхности век около минуты (или менее, в зависимости от окружающей температуры и ветра, иногда вода быстро отстывает и получается обратный эффект – испаряющаяся вода охлаждает кожу). Если ватный диск быстро остыл – можете повторить и намочить его теплой водой снова. Сложно определить критерий, который бы свидетельствовал о том, что вы действительно прогрели веко и секрет, который находится внутри протока, стал более текучим. 2. Мягкими, уверенными движениями от складки века до его края, проводите пальцем, как бы «выдавливая пасту из тюбика». Таким образом вы механически будете способствовать ощущению протоков, в котором скопился секрет. 3. Проведите гигиену век, протерев край века ватным диском. Можно использовать вспомогательные средства гигиены век (дабы не формировать впечатление конфликта интересов, рекламировать препараты не буду), о них подробнее может рассказать врач на приеме. Проводите такую гигиену регулярно по мере появления чувства тяжести в веках, покраснения или зуда.

Избранные посты
Недавние посты
Архив
Поиск по тегам