😊 Сразу хочу признаться: мне нравится лечить пациентов с диффузным токсическим зобом (он же – болезнь Грейвса, первая часть про диагностику здесь https://www.neplacebo.ru/blog/diffuznyj-toksicheskij-zob-bolezn-grejvsa-bazedova-bolezn/). У каждого врача есть свои любимые и нелюбимые диагнозы, и вот болезнь Грейвса – среди моих фаворитов.
✏ Что происходит без лечения?
К сожалению, болезнь Грейвса вызывает стойкое повышение уровня гормонов щитовидной железы (т.е. тиреотоксикоз). Переносят его все по-разному. Кто-то слабеет, худеет и задыхается, а кто-то испытывает лишь легкое сердцебиение и чувство жара. Однако, даже при хорошем самочувствии длительный тиреотоксикоз испытывает организм на прочность – сердце, кости, печень, половую систему, но первым обычно сдается сердце. Чем старше пациент(ка), тем меньше времени нужно, чтобы возникли серьезные нарушения сердечного ритма, приводящие, в конце концов, к инвалидности.
Я не люблю, когда люди болеют этой болезнью, и рассказывать о предстоящем долгом и серьезном лечении тоже не очень-то приятно. Но мне нравится момент, когда уже через несколько недель после начала лечения человеку становится гораздо лучше, потому что получилось нормализовать уровень гормонов. Кроме того, я точно знаю, что при наших правильных действиях все будет хорошо, и опасные осложнения удастся предотвратить.
✏ Как лечить?
ДТЗ – довольно распространенная болезнь. Однако, как и 60 лет назад, в нашем арсенале всего три метода лечения – таблетки или радикальные методы (операция и радиоактивный йод).
В нашей стране и в большинстве стран Европы принято начинать с таблеток, а в США, например, – сразу с радиойода. В некоторых случаях приходится рекомендовать оперативное лечение.
В этом посте я расскажу о консервативной терапии, то есть о лечении таблетками. Напомню, что перед началом лечения необходимо убедиться в диагнозе болезни Грейвса, и не начать лечить те состояния, которые пройдут самостоятельно и без нашего вмешательства (тиреотоксикоз при тиреоидитах, физиологическое повышение уровня гормонов в первом триместре беременности и т.д.)
✏ Какие препараты используют?
У нас есть всего два препарата, которые используются для подавления функции щитовидной железы – тиамазол (тирозол, мерказолил) и пропилтиоурацил (пропицил). Их называют тиреостатическими препаратами. Начинают обычно с довольно больших доз, а затем, после нормализации уровня тироксина, уменьшают дозу до поддерживающей. Пропилтиоурацил рекомендуется использовать в первой половине беременности или при непереносимости тиамазола.
Важно не перестараться и не допустить длительного дефицита гормонов щитовидной железы из-за передозировки тиреостатиков, то есть поддерживать нормальные уровни гормонов, не низкие и не высокие. Если небольшие дозы тиреостатика все равно приводят к сильному подавлению функции щитовидной железы, или при снижении дозы происходит рецидив тиреотоксикоза, то к тиреостатику может быть добавлен тироксин в таблетке (называется эта схема «блокируй и замещай»).
✏ Какие возможны побочные эффекты?
Не так уж редко при приеме тирозола или пропицила появляется зудящая кожная сыпь. Это неприятно, и часто требует смены или отмены препарата. Гораздо реже возможны серьезные побочные эффекты (токсичность для печени или для костного мозга, выраженные аллергические реакции), врач должен предупредить о возможных симптомах.
✏ Как долго нужно лечиться?
Если у нас есть основания надеяться, что пациента можно вылечить без операции или радиойода, и человек хочет попробовать этот способ, то курс лечения обычно длится год, а иногда и полтора. В течение этого года нам нужно успешно балансировать между гиперактивностью щитовидной железы и слишком сильным ее подавлением.
✏ Какова вероятность вылечиться?
К сожалению, не такая уж высокая. «На всю жизнь» вылечивается примерно каждый третий – при условии, что ситуация изначально благоприятная, а лечение было грамотным.
✏Кто не сможет вылечится с помощью длительного приема таблеток?
- пациенты со значительным увеличением щитовидной железы
- пациенты с непереносимостью тиреостатиков
- пациенты с тяжелым тиреотоксикозом и очень высоким уровнем антител к рецептору ТТГ
- пациенты, у которых через полгода после лечения уровень ТТГ остается низким и/или уровень АТ к рТТГ – высоким
- пациенты, которые раньше уже пробовали вылечиться таблетками, а после отмены у них опять возник тиреотоксикоз (это очень важно! Мы пробуем один раз, а не пять или восемь).
В этих случаях нужно сразу обсуждать радикальное лечение.
Кроме того, курение тоже снижает шансы на успех (и увеличивает шансы на поражение глаз); как и молодой возраст. Иногда люди сразу выбирают радиойод или операцию, так как не хотят терять время на попытки вылечиться таблетками. Обычно это касается женщин, планирующих беременность.
✏Что нужно знать при планировании беременности женщинам с болезнью Грейвса?
Некомпенсированный тиреотоксикоз опасен для беременной и плода, препараты для его лечения также небезопасны, поэтому к вопросу о контрацепции и планировании беременности стоит подойти ответственно. Если женщина получает лечение по поводу тиреотоксикоза, то она должна знать о потенциальном вреде приема этих препаратов для плода, и использовать надежные меры контрацепции. Беременность, наступившая на фоне приема тирозола или пропицила – не повод для прерывания, но оптимально было бы решить проблему тиреотоксикоза до планирования беременности. В случае приема таблеток это означает – закончить курс лечения и убедиться в отсутствии рецидива (курс лечения 12-18 месяцев плюс 6-12 мес. без таблеток), либо выбрать один из вариантов радикального лечения – радиойодтерапия или операция.
❤ Не болейте! А если уж болеете, лучше лечиться правильно ❤